정신건강상담 의뢰서

이 름					성 별		□남 □여			나 이		(만)
주 소	서울시 성북구
전 화					거주지		□자가 □전세 □임대 □기타( )
핸 드 폰					결혼상태		□미혼 □기혼 □이혼 □사별 □기타
의료 보장	□보험 □보호1종 □보호2종 □없음									학 력		(년)
장애 등록	_______장애 ______급
종 교	□기독교 □가톨릭 □불교 □없음 □기타									병 역
직업	현재 직업 : □없음 □있음 ( 2년째 휴직상태 )
	과거 직업 : □없음 □있음 ( 도배일 )
보 호 자	이 름		관계		동거여부		연락처
질병력 0. 없음 1. 현재 치료 중 2. 치료한적 있음 3. 치료한적 없음	고혈압			당뇨		고지혈증			심장질환				비만
	뇌졸중			우울증		갑상선			파킨슨				기타
	음주		□마신적 없음 □중단 □현재 마심(1회 음주량 소주1병)
	흡연		□피운적 없음 □중단 □현재 피움(1일 흡연량 갑)
의뢰사유
의뢰일							연락처
의뢰인

성북구보건소·정신건강복지센터